FORMULIR BERITA ACARA SERAH TERIMA DOKUMEN

 

(KOP SURAT)

_______________________________________________________________________________________________________________

BERITA ACARA SERAH TERIMA DOKUMEN 

............................................................................................

TAHUN 2021

Nomor : .......................................................................            

 

Pada hari ini ............ tanggal ..................... bulan ....................... tahun ........................ yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama                     : ..............................

Pangkat/Gol         : ..............................

Jabatan                   : ................................

Instansi/Unit        : ................................

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

Nama                     : ..............................

Pangkat/Gol         : ..............................

Jabatan                   : ..............................

Instansi/Unit        : ................................

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

              Para pihak sepakat untuk melakukan Serah Terima Dokumen ................................................................................. dengan rincian sebagai berikut:

 

No	Nama Dokumen	Nomor	Jml		Keterangan	Keperluan
1
2
3

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat, untuk digunakan sebagaimana mestinya. Apabila terdapat kekeliruan dikemudian hari, maka akan diselesaikan secara musyawarah.

 

                     Yang Menyerahkan                                                                                                          Yang Menerima                   

 

                 

 (........................................)                                                                                                  (................................)